EJERCICIO 1. FICHA BIOPSICOSOCIAL

CONTESTA ESTE FORMATO CON TU HISTORIA PERSONAL Y TU TRAYECTORIA ACADÉMICA.

1. APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)________________________ TURNO:___________________

2. INSCRIPCIÓN: PRIMERA VEZ_______, SEGUNDA VEZ; TERCERA VEZ_____,
CUARTA VEZ_____, QUINTA VEZ_______, SEXTA VEZ______.

3. CAMBIO DE PLANTEL: SI( ) NO ( )

4. DOMICILIO PARTICULAR: CALLE:____________________No. _______ COLONIA:___________________MUNICIPIO:__________________

5. TELÉFONO DE CASA:___________________

6. TELÉFONO CELULAR:___________________

7. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________

8. EDAD(AÑOS CUMPLIDOS:________________________________

9. ESTADO CIVIL:__________________________________________

10. RELIGIÓN:_____________________________________________

11. ESTADO CIVIL DE TUS PADRES(CON QUIEN VIVAS) CASADOS( )
UNIÓN LIBRE( ) DIVORCIADOS ( ) SEPARADOS ( )VIUDO(A)_____

12. ¿CUÁNTOS HERMANOS(AS) TIENES?_______________________

13. LUGAR QUE OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS_______________

14. OCUPACIÓN DE TU PAPÁ:__________________

15. OCUPACIÓN DE TU MAMÁ:_________________

16. OPCUPACIÓN DE TUS HERMANOS___________

17. ¿ACTUALMENTE TRABAJAS? SI ( ) NO

18. HORARIO_______________________________

19. NOMBRE DE LA EMPRESA, INSTITUCIÓN O PERSONA

20. CON QUIEN TRABAJAS:_____________________________

21. RAZONES POR LAS QUE DECIDISTE TRABAJAR: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

22. ¿HABLAS ALGUNA LENGUA DE LOS GRUPOS ÉTNICOS QUE
HABITAN NUESTRO PAÍS? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?_________________

23. APARTE DEL ESPAÑOL, ¿DOMINAS OTRO IDIOMA?
SI ( ) NO( ) ¿CUÁL? _____________


SALUD      ESTADOS DE SALUD DE TUS PADRES Y HERMANOS:

24. ¿PADECEN ALGUNAENFERMEDAD DE CUIDADO?

PAPÁ: SI( ) NO( )¿CUÁL?_________________

MAMÁ: SI( ) NO( )¿CUÁL?_________________

HERMANOS O HERMANAS SI( ) NO( )¿CUÁL?_________________ ___________________

25. ¿ESTÁN AFILIADOS A ALGUNA INSTITUCIÓN DEL SECTOR SALUD?
SI( ) NO( )¿CUÁL?____________________

26. ¿SE PRESENTAN EN TI ALTERACIONES DE TIPO:

¿VISUAL? SI( ) NO( ) ¿EPILEPSIA? SI( ) NO( ) ¿ASMA? SI( ) NO( )
¿DIABETES? SI( ) NO( )
¿DEFICIT MOTRIZ O LESIONES FÍSICAS(COLUMNA VERTEBRAL, MUTACIONES, ALTERACIONES,ETC?
SI( ) NO( )¿CUÁL?____________________________
¿PROBLEMAS DE LENGUAJE? SI( ) NO( )

27. CONSUMO DE TABACO: DIARIO( )CASI NUNCA( )NUNCA( )

28. CONSUMO DE VINO O CERVEZA:DIARIO( )CASI NUNCA( )NUNCA( )

29. ¿RECIBES TRATAMIENTO MÉDICO ACTUALEMNTE?
SI( ) NO( ) ¿CUÁL?____________________________

30. ¿UTILIZAS ALGÚN APARATO ORTOPÉDICO?
SI( ) NO( ) ¿CUÁL?____________________________